La santé constitue l’un des besoins de base de chaque individu. Cependant, les frais liés à l’hospitalisation et à la médecine s’avèrent toujours élevés. Souvent, les familles les plus défavorisées, et même celles de la classe moyenne témoignent des difficultés à s’acquitter correctement des factures médicales. D’où l’intérêt de l’assurance maladie et des complémentaires santé.
La sécurité sociale est-elle suffisante ?
L'assurance maladie, également appelée assurance santé, est l'une des plus importantes assurances obligatoires pour les particuliers. Son but est de diminuer les frais médicaux que le citoyen doit débourser. Ce dispositif est particulièrement salvateur, car le coût des traitements peut rapidement se multiplier. En un temps infiniment court, le patient serait alors obligé de trouver une grosse somme d’argent.
L'assurance maladie couvre les sphères personnelle et professionnelle et participe aux frais de maladie, Obstétrique et gynécologie, invalidité, décès, maladie professionnelle et accidents de travail. La sécurité sociale rembourse partiellement ou totalement les frais médicaux selon le degré de votre maladie et de votre invalidité.
Par exemple, selon les tarifs de convention (TC), une consultation chez un généraliste coûte 25 euros. L'assurance maladie paie 17,50 euros, soit 70 %. En outre, un droit fixe de 1 euro est retenu et payé par le patient. Le masseur kinésithérapeute suivra la cure prescrite par le médecin. Le coût par séance selon les tarifs de convention est de 16,13 euros. L'Assurance Maladie prend en charge 9,68 euros, soit un remboursement de 60 %. Un montant supplémentaire de 50 centimes est déduit à titre de copaiement pour les services médicaux. Il est à la charge du client.
Les médicaments considérés comme essentiels et particulièrement coûteux sont remboursés à 100 % par la sécurité sociale. Les appareils d’optique sont aussi soumis à des taux de remboursement fixes. La monture et les lentilles sont remboursées à 60 %.
L’assurance santé peut donc s’avérer insuffisante. Le coût réel des dépenses peut dépasser les tarifs de convention. Pour plus d'informations sur les complémentaires santé, visitez le site alan.com.
En quoi la complémentaire santé s’avère-t-elle importante ?
La complémentaire santé est une assurance maladie qui complète les remboursements de la sécurité sociale. La complémentaire santé peut être proposée par différents types de compagnies d'assurance :
- Les institutions de prévoyance (IP) sont régies par la loi sur la sécurité sociale. Il s'agit d'entités juridiques privées à caractère non-commercial.
- Sociétés d’assurance et mutuelles santé. Ces sociétés sont régies par la loi sur les assurances et représentent environ 33,3 % du marché de l'assurance santé complémentaire. Ils sont très présents dans le domaine de l'assurance-vie temporaire (décès, invalidité et, dans une moindre mesure, assurance-vie temporaire).
La complémentaire santé est principalement destinée à couvrir, en tout ou en partie, les frais médicaux non couverts par l’assurance maladie. En particulier, certaines mutuelles fournissent des montants forfaitaires pour couvrir les dépenses coûteuses non couvertes par l'assurance sociale. Ces couvertures touchent les lunettes, les soins dentaires, les appareils auditifs, ainsi que les traitements en médecine alternative.
Les frais remboursés par la complémentaire santé
La différence entre le tarif de convention et le remboursement effectif de la sécurité sociale est appelée ticket modérateur. Il s’agit donc d’une sorte de taux d'ajustement de la facture. Par exemple, une visite chez le généraliste coûte 7,50 euros. L'assurance santé complémentaire peut couvrir ce supplément. Il tient aussi en compte le remboursement partiel ou total de certains autres frais médicaux non couverts par l’assurance santé tels que :
- Honoraires excessifs des médecins.
- Les coûts hospitaliers fixes.
- Certaines prescriptions non couvertes (par exemple, les produits de désaccoutumance au tabac et les vaccins).
Toutefois, la plupart des caisses de complémentaire santé ne remboursent pas le frais forfaitaire fixe de 1 € pour les examens médicaux ni ceux des traitements complémentaires ou les transports médicaux. Cependant, il existe des niveaux de garantie qui pourraient tout rembourser.
Les différents niveaux de couverture d’une complémentaire santé
Le taux de remboursement d’une complémentaire santé se mesure avec le tarif de convention. Ainsi, un taux de 100 % par exemple signifie que les frais médicaux sur les tarifs de convention sont remboursés à 100 %. Soit 0 % de reste à charge. Et ce pourcentage comprend à la fois l’indemnisation faite par l’assurance santé et la complémentaire santé. Ainsi, il existe plusieurs sortes de niveau de garantie.
La complémentaire santé à 100 %. Elle signifie que la couverture totale peut atteindre 100 % du taux standard (et non 100 % du coût réel). Ainsi, l'assurance maladie complémentaire ne rembourse que seulement le ticket modérateur.
La complémentaire santé à 150 %, 200 % et 300 %. Elle signifie que le seuil de remboursement est de 1,5, 2 ou 3 fois le taux standard. Ces garanties couvrent donc plus ou moins le ticket modérateur et les frais supplémentaires tels que le dépassement des honoraires.
La complémentaire santé versée selon un montant forfaitaire en euros. Dans ce cas, votre compagnie d’assurance vous verse une somme selon une valeur indiquée fixe. C’est le cas le plus récurrent dans le remboursement des frais dentaires et optiques.